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TRAUMATISMOS:

  Craneoencefálico.

  Raquimedular.

  Cara.

  Cuello.

  Torax.

  Abdomen.

  Partes Blandas.

  Vascular.

  Soma.

  Politraumatizado.

  Quemados.

 

TRAUMATISMO:

Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo. En medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como falla respiratoria y muerte

Otros Conceptos...

Trauma de la Cara .....

 

Serán motivo de estudio en esta sección las afecciones traumáticas de los tercios medio e inferior de la cara. EI tercio medio esta integrado por quince huesos, de los cuales hay tres impares que son el vómer, el etmoides y el esfenoides, y seis pares, el maxilar, el malar, el nasal, el unguis, el cornete inferior y el palatino. Los traumatismos sobre el tercio medio de la cara generalmente producen fracturas que interesan a más de un hueso, ya que esta región esta constituida por un conjunto de huesos de paredes delgadas y frágiles unidos estrechamente entre SI por suturas compactas.
El tercio inferior esta constituido por un solo hueso, que es la mandíbula.

 

CLASIFICACIÓN
Las lesiones traumáticas de la cara se clasifican del modo siguiente:

 

ETIOPATOGENIA
Mecanismo de producción:
Las causas mas frecuentes de producci6n de las lesiones traumáticas de la car a son los accidentes del transito (autom6viles, motocicletas, bicicletas, etc.), del trabajo 0 de los deportes, así como las riñas, las caídas, los proyectiles, las extracciones dentarias, etc. Ocasionalmente un proceso patol6gico (quistes, osteomielitis, radionecrosis) debilita el hueso y 10 hace particularmente frágil y capaz de fracturarse por un ligero traumatismo, aun por la simple apertura de la boca (fractura patol6gica, la cual no será objeto de nuestro estudio).

Descripción de la lesión:
Las fracturas de los tercios medio e inferior de la cara varían desde la afectación parcial 0 total de un solo hueso hasta involucrar varios y aun llegar a la completa disyunci6n craneofacial. Estas fracturas pueden ser simples, compuestas, conminutivas, complicadas y en tallo verde; las últimas se presentan en el cuello del cóndilo de los niños fundamentalmente.

Manifestaciones clínicas:
Los síntomas comunes a casi todas estas fracturas son: movilidad de los fragmentos, crepitación, dolor, impotencia funcional y aumento de volumen de la zona. Cuando se trata de pacientes que tienen dientes y la fractura interesa los maxilares, se puede apreciar una falta de alineación de aquellos, además de una mala oclusión más o menos marcada si existen los dientes antagonistas. La equimosis y el hematoma pueden estar presentes; también puede existir sangramiento cuando la fractura es abierta, ya sea al exterior a través de la piel 0 al interior a través de la mucosa bucal o nasal.
No obstante esta comunidad de síntomas entre las fracturas de los dos tercios inferiores de la cara, ellas presentan peculiaridades en cuanto a sus manifestaciones clínicas, evolución, pronostico y tratamiento, lo cual impone su estudio por separado; por esta razón, las dividiremos en fracturas mandibulares y fracturas del tercio medio de la cara.

FRACTURAS MANDIBULARES
Se pueden presentar en cualquier parte de la mandíbula, desde la sínfisis hasta las regiones condilares, casi siempre siguiendo las líneas de menor resistencia. El orden de frecuencia de estas fracturas por regiones es el siguiente:
Angulo…………………………………………………………………………. 31%
Cóndilo……………………….……………………….……………………….. 18%
Región de molares……………………………………..…………………….. 15%
Regi6n de premolares…………………………………………………………14%
Sínfisis…………………………………………………………………………… 8%
.Región canina……………………………………………………………………7%
Rama ascendente……………………………………………………………….. 6%
Apófisis coronoides………………………………………………………………1%

Fisiopatología y formas clínicas
Las fracturas mandibulares se pueden considerar desfavorables y favorables según se encuentren desplazados o no los fragmentos óseos, lo cual depende de la dirección de la línea de fractura y de la acci6n de los músculos masticadores, tanto los elevadores como los depresores de la mandíbula; también influyen la dirección y la intensidad del impacto.

Cuando la fractura se produce en la región de premolares, de molares o del ángulo, el fragmento posterior queda sometido a la acci6n de los músculos masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo y temporal, y el fragmento anterior a la acción de los músculos suprahioideos. Si al mirar el hueso mandibular en sentido horizontal, la direcci6n de la línea de la fractura es de abajo hacia arriba y de delante hacia atrás, decimos que se trata de una fractura horizontalmente favorable. En este caso la acción de los músculos anteriormente mencionados tiende a mantener unida la fractura y no habrá desplazamiento. Si la dirección de la fractura es en sentido contrario, la misma acción muscular produce entonces el desplazamiento de los fragmentos, y decimos que la fractura es horizontalmente des favorable


Si el hueso mandibular es mirado en sentido vertical y la línea de fractura es de afuera hacia dentro y de delante hacia atrás se tratara de una fractura verticalmente favorable, pero si la línea de fractura es en sentido contrario, la fractura es verticalmente desfavorable.
Las fracturas condilares están sometidas a la acción del musculo pterigoideo externo, que tiende regularmente a desplazar el fragmento condileo hacia la línea media, aunque este desplazamiento depende fundamentalmente de la dirección e intensidad- del trauma, así como de la altura y la dirección de la línea de fractura. No es raro encontrar el condilo cabalgado por fuera de la rama ascendente.
El desplazamiento de las fracturas de la región anterior del cuerpo mandibular depende en gran medida de la acción de los músculos genioglosos, geniohioideos, milohioideos y el vientre anterior del digastrico.

 

Manifestaciones clínicas:
Un buen interrogatorio es de gran ayuda en el diagn6stico de las fracturas mandibulares; debe estar orientado hacia tres aspectos fundamentales: la forma en que ocurrió el accidente, si hubo perdida del conocimiento y eI tiempo transcurrido desde la producci6n del traumatismo. Estos tres factores nos darán una idea de la dirección e intensidad del impacto y, por ende, del posible tipo de fractura, las lesiones encefálicas asociadas, el grado de infección que puede existir según el tiempo transcurrido y las condiciones ambientales.

EXAMEN FÍSICO:
Inspección y palpación:
Ambas serán realizadas tanto intraoralmente como extraoralmente. La inspección revelara equimosis y deformidad en el sitio de la fractura, así como falta de alineaci6n de los dientes.
Cuando el paciente trate de hacer su mordida habitual se apreciara una maloclusión más o menos acentuada.
La palpaci6n debe realizarse suavemente para evitar dolores innecesarios. Se comienza desde la región del cóndilo, y se manda al paciente a hacer movimientos de apertura, cierre y lateralidad y se continúa a todo lo largo del borde posterior de la rama ascendente, la región del ángulo y todo el borde inferior del cuerpo de la mandíbula hasta la región del mentón. Esta palpación debe hacerse bimanualmente de manera que sirva como medio de comparación.

Cuando se sospecha fractura condílea, resulta útil la maniobra de introducir los dedos meñiques con los pulpejos hacia delante en ambos conductos auditivos externos y pedir al paciente que haga movimientos mandibulares para detectar cualquier anormalidad o falta de movilidad de la cabeza del cóndilo.

 

Finalmente la mandíbula se debe tomar suave pero firmemente par ambos lados de la zona sospechosa de fractura, lo cual permite descubrir cualquier movimiento anormal o la existencia de crepitación.

 

INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiología
La radiografía es un elemento complementario de gran valor para el diagnostico de estas fracturas. Las proyecciones posteroanteriores y laterales oblicuas, permiten una visión completa de la mandíbula desde la región canina o de premolares hasta la región condilea.


La proyección de Towne es especial mente útil también para detectar fracturas condileas.


En 105 casos de fracturas a nivel de la región mentoniana es imprescindible una radiografía dental de tipo oelusal para evitar la interferencia de esta region con las vertebras cervicales en la vista posteroanterior.


La ortopantomografia constituye un elemento muy valioso en el diagnostico de estas fracturas. En algunos casos hace que no sea necesario realizar el resto de las vistas tradicionales.

 

DIAGNOSTICO
Es importante precisar con el paciente o los familiares que tipo de oclusión tenia este con anterioridad al trauma, ya que una oclusión defectuosa pero habitual en el, puede influir en el diagnostico incorrecto de fractura.
En relación con las fracturas condileas que ocasionan un desplazamiento anterior de cierta magnitud, es necesario establecer el diagnostico diferencial con respecto a las luxaciones mandibulares, sobre todo si estas no son recientes. Hemos tenido casos en que ha resultado bastante difícil determinar el diagnóstico definitivo.
COMPLICACIONES
Las complicaciones mas frecuentes que se producen en estas fracturas son: la seudoartrosis (cuando las fracturas son en el cuerpo y el ángulo de la mandíbula), la maloclusion dentaria y la osteomielitis. En las fracturas condileas la complicación más grave es la anquilosis temporomandibular.
CURSO Y PRONOSTICO
Normalmente estas fracturas consolidan en un tiempo que fluctúa entre 4 y 6 semanas, lo cual depende de diferentes factores, como, por ejemplo, la edad del paciente. EI pronostico de las fracturas mandibulares es uno de los mas favorables de tedas las fracturas del macizo óseo facial siempre que se insista en restituir la oclusión habitual del paciente, factor determinante en el éxito del tratamiento.

TRATAMIENTO
El tratamiento de estas fracturas es quirúrgico. Solamente un numero muy reducido de ellas no lo requieren, como es el caso, por ejemplo, de una fractura no desplazada de la rama ascendente en un paciente edentado. Esta región se encuentra muy protegida por los músculos masetero y pterigoideo interno, y si se tiene la cooperación decidida del lesionado en cuanto a mantener una dieta liquida rigurosa durante 4 o 5 semanas, este será suficiente para lograr la consolidación. Hecha esta aclaración señalaremos la conducta quirúrgica aplicable al tratamiento de las fracturas de la mandíbula.
La conducta varia según se trate de un paciente dentado o edentado totalmente. En el primer caso, el procedimiento terapéutico depende de la cantidad de dientes existentes, su distribución y el lugar de la fractura. Hay que tener en cuenta, además, si se trata de una fractura horizontal o verticalmente favorable o desfavorable.
Como principio general, el tratamiento estará encaminado a la reducción y fijación de la fractura, teniendo siempre como fundamento la restitución de la oclusión habitual del lesionado antes del trauma; esto es tanto más importante cuanto mayor sea la superficie masticatoria, de acuerdo con el caso se lograran estos objetivos mediante distintos tipos de suturas de alambre intraoseas.


En ocasiones se puede realizar el tratamiento de una fractura mandibular usando solamente férulas dentarias que pueden ser confeccionadas en acrílico o con arcos vestibulares, o por el método de las férulas coladas o coronas. Usando entonces tracción elástica entre la mandíbula superior y la inferior, se obtiene la reducción de la fractura su fijación y la oclusión deseada.

En los casos en que son necesarias la reducción y la fijación de la fractura por la técnica de la sutura de alambre intraosea, el procedimiento se complementa siempre con la tracción elástica maxilomandibular mediante una de las formas ya explicadas. De esto ultimo depende la normalización de la función masticatoria.
Solamente se apartan de los principios generales planteados hasta ahora las fracturas del cóndilo, en estas se sigue, la mayoría de las veces, un tratamiento conservador de tipo dinámico, con el que se trata de producir una seudoartrosis a nivel de la fractura. Esto se logra restituyendo la oclusión habitual del lesionado por medio de las tracciones elásticas ya explicadas, y añadiendo ejercicios de apertura y cierre de la boca, una vez por semana, durante un periodo de un mes y medio.

 

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA
Como dijimos anteriormente, estas fracturas pueden presentarse aisladamente e interesar un solo hueso del tercio medio de la cara (fracturas mas benignas), o comprometer dos o mas huesos a la vez; en este ultimo caso puede llegarse hasta la situación extrema y mas grave de verdadera disyunción craneofacial con compromiso cerebral. Entre las primeras se encuentran las fracturas de los huesos propios de la nariz, del hueso malar, el arco cigomático y los maxilares. En el segundo grupo se incluyen las fracturas que involucran el maxilar fundamentalmente, pero asociadas a las de otros huesos del tercio medio de la cara, como los anteriormente mencionados, mas el etmoides, el esfenoides, el vómer, los palatinos y los unguis; estas constituyen las fracturas tipo Le Fort II y Le Fort III.

Fracturas Nasales
Estas fracturas pueden variar de acuerdo con la dirección e intensidad del impacto. Si el trauma es en sentido frontal se produce un aplastamiento de los huesos, pero si es en sentido lateral, la nariz se desvía hacia el lado contrario aI golpe.

 

Fracturas Malares
Son muy raras las fracturas malares aisladas, pues casi siempre se presentan asociadas con las del maxilar; esto se debe a que la mayoría de las veces interesan el antro correspondiente dentro del cual se proyectan debido a la estructura ósea tan débil de las paredes de dicha estructura.
Este hecho produce el desgarramiento de la mucosa sinusal, con su correspondiente sangramiento, lo cual provoca la epistaxis del lado afectado. Al examinar al lesionado se observa deprimido el pómulo con la asimetría consiguiente de la cara.

En ocasiones el nervio infraorbitario es comprimido, y se produce Ia correspondiente zona de anestesia.
Cuando la fractura interesa el piso de la orbita, la grasa periorbitaria puede escapar hacia el seno maxilar y ocasionar un descenso del globo ocular con el correspondiente desnivel interpupilar.


En estos casos se produce un enoftalmos y puede haber diplopía.

FRACTURAS DEL ARCO CIGOMATICO
Aunque el  arco cigomático esta formado por los huesos malar y temporal, desde el punta de vista traumatológico lo consideramos como una estructura individualizada. Su fractura puede producirse aisladamente o asociada a la del componente maxilomalar. En el primer caso es habitual encontrarlo desplazado en sentido interno, lo cual produce un hundimiento característico en la región y la mayoría de las veces la limitaci6n de los movimientos de apertura mandibular por interferencia con la apófisis coronoides.

 

FRACTURAS DEL MAXILAR
Las fracturas del maxilar pueden dividirse según interesen solamente una parte del componente dentoalveolar, o todo el maxilar en sentido anteroposterior.
En el primero de los casos pueden estar involucrados uno a mas dientes, y constituir las denominadas fracturas dentoalveolares.

Cuando la fractura es en sentido anteroposterior por encima de los ápices dentarios e interesa todo eI maxilar, estamos en presencia de las fracturas conocidas como de Guerin o Le Fort I.

 

Fracturas tipo Le Fort II
Estas fracturas se llaman también piramidales e interesan la región central, incluyendo los huesos propios de la nariz.

Los pacientes que presentan este tipo de fracturas sufren un alargamiento de la cara y un aplanamiento de esta hacia atrás por la impactación de todo este segmento, de forma que adquieren una facies característica de "cara de plato".

Fracturas tipo Le Fort III
Son las más graves de las fracturas del maxilar asociadas a otros huesos, y en ellas están interesados todos los huesos del tercio medio de la cara. También pueden presentarse con separación de ambos maxilares.

En estas fracturas existe una verdadera disyunción cráneofacial, y es en ellas donde más se aprecia la facies de "cara de plato" que mencionamos anteriormente.

Manifestaciones Clínicas
EI interrogatorio permitirá conocer el tipo de trauma y su intensidad. 10 cual proporciona la primera idea de la clase de lesión ante la cual nos encontramos. Debe investigarse si existe o no parestesia o anestesia en la zona inervada por el ramillete infraorbitario, ante la sospecha de fracturas maxilomalares.

EXAMEN FÍSICO
Inspección
El examen estará orientado en primer lugar a la inspecci6n de las lesiones, lo cual resulta suficiente en ocasiones para establecer un diagnóstico precoz en los casos de traumas del tercio medio. Es en estas fracturas donde más se compromete la estética facial.
En las fracturas nasales se observara epítasis y deformidad de la región, al igual que en las fracturas del componente maxilomalar (en estas ultimas el sangramiento proviene de la mucosa del seno maxilar). En las fracturas maxilomalares también encontramos equimosis subconjuntival y periorbitaria, lo cual constituye un signo patognomonico, y en las fracturas mas graves, que interesan el suelo orbitario, se puede observar eI descenso del globo ocular, enoftalmia y diplopia.
Las fracturas del maxilar hacen que se establezca una maloclusión evidente en los pacientes dentados.
En los tipos Le Fort II y III encontramos todo el conjunto de síntomas hasta aquí expuestos, además de la posible rinorrea de Líquido cefalorraquideo por fractura de la lamina cribosa del etmoides.

Palpación
La palpación de las áreas sospechosas de fractura permite detectar la movilidad y crepitación en algunos casos, y también escalones óseos que corresponden a la falta de continuidad del hueso. La exploración debe comenzar por los huesos propios de la nariz, para lo cual se tomaran estos entre los dedos índice y pulgar de la misma mano. Se continua con la palpación bimanual de ambos rebordes infraorbitarios y de los arcos cigomáticos, y se Ie indica al paciente que trate de abrir la boca para detectar las interferencias con la apófisis coronoides.
Ante la sospecha de fractura de los tipos Le Fort II y Le Fort III, se puede tomar el maxilar con los dedos de la mana derecha y movilizarlo.
Los dedos de la mana izquierda se colocan sobre la sutura frontonasal para inmovilizar la cabeza del paciente y además para determinar si existe movilidad o no a este nivel.

INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiología
La radiografía es un elemento fundamental en el diagnostico de las fracturas del tercio medio, pues los traumatismos en esa región producen rápidamente un gran edema en la cara, el cual enmascara muchos de los sintomas señalados anteriormente.
Una proyección de Waters será suficiente para el diagnostico en la mayoría de los casos de fracturas del tercio medio de la cara,

aunque en Ias fracturas nasales' tambien es útil una vista lateral con técnica blanda.
Las tomografías lineales son de gran ayuda para determinar eI grado de compromiso del piso orbitario cuando se sospecha que existe fractura a este nivel.

Las películas dentales de tipo periapical deben usarse ante fracturas alveolares, por ser las únicas que proporcionan un detalle minucioso en este tipo de fracturas.

Diagnóstico
Ante la sospecha de fracturas nasales es importante determinar los antecedentes traumáticos del paciente y la existencia de deformidades antiguas que puedan implicar confusión en el diagnostico. Lo mismo puede ocurrir con las fracturas malares y de los arcos cigomáticos, aunque en menor medida.
Las maloclusiones, sobre todo las mordidas abiertas tanto anteriores como posteriores, deben tenerse en cuenta en el diagnostico diferencial con respecto a las fracturas maxilares.
Las fracturas de los tipos Le Fort II y Le Fort III realmente no ofrecen grandes dudas para el diagnostico.

Complicaciones
Las mayores complicaciones de estas fracturas surgen a consecuencia de un tratamiento postergado. Esto ocurre en algunas ocasiones por negligencia del cirujano, y en otras, condicionado por las circunstancias, como es el caso de las fracturas de los tipos Le Fort II y Le
Fort III que muchas veces presentan, como dijimos anteriormente, lesiones cerebrales asociadas que obligan a que el tratamiento de las Lesiones maxilofaciales sea pospuesto.
Los defectos residuales mas frecuentes en las fracturas del tercio medio de la cara son los de tipo estético, además de los que pasamos a enunciar: las fracturas nasales pueden dejar como secuela una dificultad respiratoria por desviación del tabique con la consiguiente repercusión sinusal; los malares y las del arco cigomático, cuando no son tratadas debidamente, pueden provocar anquilosis a nivel de la apófisis coronoides.
Las fracturas del componente máxilomalar que involucran el suelo orbitario, provocan en muchas ocasiones descenso del globo ocular correspondiente por la salida de la grasa periorbitaria hacia el seno maxilar. También se produce enoftalmia. Si no son tratadas correctamente a su debido tiempo, se puede presentar una diplopía permanente.
La complicación mas frecuente en las fracturas tanto del maxilar como de los tipos Le
Fort II y Le Fort III, cuando el paciente es dentado, es la mordida abierta anterior. Las de tipo Le Fort III son las que dejan, además, los defectos residuales de tipo estético mas apreciables.
EI tratamiento quirúrgico de la mayoría de las complicaciones de las fracturas del tercio medio de la cara, es bastante complejo y de un pronostico no siempre favorable. Lleva implícito a veces varias intervenciones quirúrgicas, por lo que debe insistirse en la necesidad de realizarlo precozmente y de forma correcta.

Curso y pronostico
Las fracturas del tercio medio de la cara evolucionan hacia la consolidación mucho mas rápidamente que las mandibulares.
Las de los huesos propios de la nariz y las del arco cigomático necesitan aproximadamente 2 semanas. Las de los tipos Le Fort 11 y Le Fort III requieren por lo general una fijación entre 4 y 5 semanas.
Cuando estas fracturas reciben un tratamiento precoz, tienen un pronóstico favorable, pues consolidan rápidamente, hecho que, por otra parte, puede ser un inconveniente cuando hay que posponer el tratamiento por alguna circunstancia.
Solamente en las fracturas tipo Le Fort III no  se puede garantizar un buen pronóstico, debido a la gran complejidad de estas.

Tratamiento
El tratamiento de estas fracturas es quirúrgico en la mayoría de los casos, con la sola excepción de las del arco cigomático, las cuales no ocasionan problemas estéticos ni funcionales apreciables.
Cuando estas fracturas involucran el maxilar, como es el caso de las de Le Fort I, Le Fort II y Le Fort III, y especialmente si se trata de un paciente dentado, la reducción tiene que ser sobre la base de la restitución de la oclusión. Por los mismos motivos que analizamos en las fracturas mandibulares. Esta reducción se logra casi siempre por medio de fijaciones craneomaxilares con alambres, que pueden ser capellinas cefálicas de yeso

o áreas metálicas craneales (halo frame); los últimos tienen la ventaja de que son mas estáticos y firmes dan menos calor y resultan mas higiénicos.

Cuando el tratamiento se hace precozmente también es posible utilizar alambre, que se fija a los áreas cigomáticos, o alas apófisis orbitarias externas del frontal y a los bordes infraorbitarios.
Las tracciones externas pueden aplicarse también alas fracturas aisladas de malares o del componente maxilomalar y a las de nariz cuando estas son conminutivas y con gran desplazamiento hacia atrás.
Las fracturas más sencillas del componente maxilomalar pueden reducirse por vía temporal

o a través de la antrotomía y el taponamiento del seno maxilar, con lo cual se logra levantar el suelo de la cavidad orbitaria cuando este se ha fracturado también y hay paso de Ia grasa periorbitaria hacia aquel.


Las fracturas del arco cigomático se reducen también por vía temporal en la mayoría de los casos, aunque no se puede descartar la vía intraoral mediante la incisión en el surco vestibular.
En la mayor parte de las fracturas nasales, sobre todo si son aisladas, la reducción se logra con algún instrumento adecuado que se introduce por las fosas nasales después de envuelto su extremo con algodón humedecido en suero fisiológico.


EI taponamiento discreto de las fosas nasales, así como la colocación de una férula de yeso sobre la nariz, son el complemento en el tratamiento quirúrgico de estas fracturas. La férula de yeso también es útil como elemento protector de la zona en la fase posoperatoria.
En los casos más complejos de fracturas nasales en que ha habido fractura conminutiva de los huesos propios de la nariz y las apófisis ascendentes del maxilar, para la fijación se usan láminas de acrílico a ambos lados y una sutura de alambres en U.

De esta forma se obtienen magníficos resultados.
También podemos incluir entre las fracturas del tercio medio de la cara que no requieren tratamiento quirúrgico, aquellas con poco desplazamiento del maxilar en pacientes edentados.

 

 

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